お問合せ

お名前必須

お名前(カナ)必須

生年月日必須

年齢必須

性別必須


お電話番号必須

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

ご連絡希望方法必須

池袋院診察番号:

新宿院診察番号:

種類必須



希望の施術内容

  1. 麻酔クリームの有無

  2. 麻酔クリームの有無

  3. 麻酔クリームの有無

希望の予約日時
※月曜日は定休日です。
※予約変更の方は、変更後の希望日を入力してください。
※当日、翌日の場合はお電話にてご連絡ください。
※ご来院可能なお時間に幅がありますと、予約が取りやすくなる場合がございます。その他のお問い合わせ内容の欄に「○~○時までの間可能」等ご入力ください。

第一希望  時頃

第二希望  時頃

第三希望  時頃

予約キャンセルされる日
※予約済の方のみ

その他お問合せ内容

送信確認必須

  

注意事項
この段階ではご予約は確定しておりません。
当院からの連絡にて、ご希望の施術部位・内容を詳しくお伺いした上で、正式に本予約となります。
折り返しメール又はお電話にてご予約についてのご連絡をさせて頂きます。
当日又は翌日のご予約の希望の方はお電話にてご連絡ください。
メールのご返信は翌日又は翌々日の診療時間内の対応になりますこと、予めご容赦頂きますようお願い申し上げます。
3日以上経過しても完了メールが届かない場合はお電話にてご連絡ください。
新宿院での施術予約は、別途新宿院のお問い合わせフォームより送信をお願いいたします。